Suivez les instructions ci-dessous pour remplir le formulaire, puis cliquez sur ENREGISTRER.
Je m'engage à ne pas quitter mon enfant avant de m'être assuré de la présence du responsable de l'association chargé de l'accueillir dans les lieux de son activité sportive et d'être présent sur place à l'heure de la fin de son activité.
J'autorise les intervenants ou les membres du bureau du club à prendre toutes les dispositions pour le bien de mon enfant, en particulier dans le cas où une hospitalisation, une intervention chirurgicale, une transfusion sanguine seraient nécessaires. Je m'engage d'autre part à signaler tout problème de santé que pourrait avoir mon enfant.
Chaque adhérent dispose du droit d'accès et de rectification des informations ci-dessus. Ces informations pourront être utilisées pour les besoins administratifs de l'association. Ces données sont regroupées sous forme de fichiers informatisés.
J'accepte enfin que des photographies de mon fils, ma fille ou moi-même (pour les licenciés majeurs) soient prises et que celles-ci soient utilisées à des fins promotionnelles par La Couronne Grand-Angoulême Judo, et diffusées sur le site internet du club, les réseaux sociaux.
Questionnaire de santé
Ce formulaire est à compléter si vous avez fourni un certificat médical d'aptitude à la pratique sportive dans les 3 dernières années
DURANT LES 12 DERNIERS MOIS
À CE JOUR
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement, attestez ci-dessous avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire.
Signature du liencié
Questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur
En vue de l’obtention, du renouvellement d’une licence d’une fédération sportive ou de l’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération agréée, hors disciplines, à contraintes particulières.
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux garder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
L’ANNEE DERNIERE
CES 2 DERNIERES SEMAINES
AUJOURD'HUI
A FAIRE REMPLIR PAR LES PARENTS
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
POUR LES MINEURS
Je soussigné , en ma qualité de représentant légal de , atteste qu'il/elle a renseigné le questionnaire RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR (arrêté du 7 mai 2021) et a répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
Signature du responsable légal
